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更新日：2025年3月2日
介護保険に係る申請様式一覧
介護保険に係る各種申請様式の一覧です。
地域密着・居宅介護支援事業所指定申請書の関係はこちら
介護保険全般
介護保険関連通知書等送付先登録申請
介護保険に関する通知、介護保険料に関する通知又はその両方の送付先を変更したい時、変更を取消ししたい時に提出してください。
介護保険関連通知書等送付先登録（新規・変更・取消し）申請書
申請書以外に必要な持ちものは下記のとおりです。
- 窓口で手続きする人の顔つきの身分証明証（顔つきでない場合2点）
- （本人以外の申請の場合）被保険者本人の顔写真入りの身分証明書（顔つきでない場合2点）
- （本人以外の申請の場合）委任状
要介護・要支援認定関係
介護保険要介護・要支援認定申請書
申請書以外に必要な持ちものは、こちらをご確認ください。
| 新しく申請したい人 | |
|---|---|
| 更新申請をする人 | |
| 介護度の見直しをしたい人 |
主治医意見書問診票
本人の状態を、より正確に主治医に伝えるための書類になります。
記入して、主治医へご提出ください。
介護保険被保険者証等再交付申請書
申請書以外に以下の持ち物が必要です。
- 本人の介護の被保険者証（ある場合）
- 本人のマイナンバーカードか通知カード
- （本人以外の申請の場合）窓口に来る人の顔写真つきの身分証明書（運転免許証など）
居宅（介護予防）サービス計画作成依頼届出書
ケアプランを作成する居宅介護支援事業所等（ケアマネジャー）の登録をする届出書です。
- 居宅サービス計画作成依頼届出書（ワード：21KB）
- 介護予防サービス計画作成依頼届出書（ワード：22KB）
- 居宅サービス計画作成依頼届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護）（ワード：21KB）
- 介護予防サービス計画作成依頼届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護）（ワード：21KB）
負担限度額認定申請書
介護保険施設等に入所している方のうち、所得が低い方が居住費と食費の負担を軽くするための申請です。
申請書以外に以下の持ち物が必要です。
- 本人の介護の被保険者証（ピンクのもの）
- 本人のマイナンバーカードか通知カード
- （本人以外の申請の場合）窓口に来る人の顔写真つきの身分証明書（運転免許証など）
- 本人及び配偶者名義の預貯金が確認できるもの（有価証券、記帳した通帳など）
介護の被保険者証が見当たらない人は医療の被保険者証などをお持ちください。
住所地特例適用・変更・終了届
菊川市が保険者となっている介護保険被保険者が直接住所地特例の対象施設に住所を移した場合、住所地特例適用届を市にご提出いただきますようお願いします。
また、住所地特例対象施設から転居される場合、亡くなられた等により住所地特例適用が終了となった場合も、同様に届を市に提出いただく必要があります。
県内の住所地特例対象施設については県ホームページをご確認ください。
なお、県外施設の場合は、各都道府県や転出先市町のホームページ等により、住所地特例対象施設に該当するかご確認ください。
静岡県ホームページ:介護保険住所地特例対象施設について(外部サイトへリンク)
事業所への情報提供関係申請
事業所が情報提供を依頼する場合、各種電子申請フォームにて受け付けています。
電子申請にあたり、事前に居宅届を提出しておく、被保険者本人が入所等している証明書類など、被保険者本人との関係確認が必要になります。詳しくは各申請フォームにてご確認ください。
被保険者本人や家族が介護度等を確認したい場合、お手元の被保険者証等をご確認ください。証書が見つからない場合、「介護保険被保険者証再交付等申請書」にて再発行の手続きを行ってください。
住宅改修・福祉用具関係
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書
該当する福祉用具を購入した場合、支給の申請をしてください。
- 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（ワード：49KB）
- 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（PDF：116KB）
- (支給口座が本人以外の口座の場合)委任状（ワード：13KB）
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書
事前申請制ですので工事に着工する前に申請してください。
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| 支給申請書 | |
| 受領委任払用 |
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