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更新日：2024年4月1日
介護保険に係る申請様式一覧
介護保険に係る各種申請様式の一覧です。
地域密着・居宅介護支援事業所指定申請書の関係はこちら
要介護・要支援認定関係
介護保険要介護・要支援認定申請書
| 新しく申請したい人 | |
|---|---|
| 更新申請をする人 | |
| 介護度の見直しをしたい人 |
申請の際は、事前に主治医に「要介護認定申請をするため、主治医意見書を書いてほしい」旨を伝えてください。
申請書以外に以下の持ち物が必要です。
- 本人のマイナンバーカードか通知カード
- 本人の介護の被保険者証（ピンクのもの）
- 本人の医療保険の被保険者証
- （本人以外の申請の場合）窓口に来る人の顔写真つきの身分証明書（運転免許証など）
2と3のいずれか又はどちらも見当たらない方は、本人の身分証明になる書類（運転免許証、運転経歴証明書、パスポート、市役所から発行された書類など）を2つお持ちください。
ただし、個人番号(マイナンバー)の通知カードは、身分証明書類にはなりません。
また、介護の被保険者証が見当たらない場合、申請の際に併せて再交付申請書（ワード：38KB）の記入も必要となります。
介護保険被保険者証再交付等申請書
申請書以外に以下の持ち物が必要です。
- 本人の介護の被保険者証（ピンクのもの）
- 本人のマイナンバーカードか通知カード
- （本人以外の申請の場合）窓口に来る人の顔写真つきの身分証明書（運転免許証など）
居宅サービス計画届出書
ケアプランを作成する居宅介護支援事業所（ケアマネジャー）の登録をする届出です。
- 居宅サービス計画作成依頼届出書（ワード：21KB）
- 介護予防サービス計画作成依頼届出書（ワード：22KB）
- 居宅サービス計画作成依頼届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護）（ワード：21KB）
- 介護予防サービス計画作成依頼届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護）（ワード：21KB）
情報提供依頼書(介護保険認定調査票、医師の意見書等)
負担限度額認定申請書
介護保険施設等に入所している方のうち、所得が低い方が居住費と食費の負担を軽くするための申請です。
申請書以外に以下の持ち物が必要です。
- 本人の介護の被保険者証（ピンクのもの）
- 本人のマイナンバーカードか通知カード
- （本人以外の申請の場合）窓口に来る人の顔写真つきの身分証明書（運転免許証など）
- 本人及び配偶者名義の預貯金が確認できるもの（有価証券、記帳した通帳など）
介護の被保険者証が見当たらない人は医療の被保険者証などをお持ちください。
住宅改修・福祉用具関係
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書
該当する福祉用具を購入した場合、支給の申請をしてください。
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書
事前申請制ですので工事に着工する前に申請してください。
| 支給申請書 | |
|---|---|
| 受領委任払用 |
よくある質問と回答
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