様式第９号（第10条関係）（用紙　日本産業規格Ａ４縦型）
請　　　　　　求　　　　　　書

　　金　　　　　　　　　　円

ただし、　　　　年　　月　　日付け　第　　　号により補助金の交付の確定を受けた地域産業立地事業を行う企業等に対する補助事業の補助金として、上記のとおり請求します。

年　　月　　日　

　　菊川市長　氏　　　　　名　あて

所 在 地　　　　　　　　　　
名　　称　　　　　　　　　　
代 表 者　　　　　　　　　
電話番号　（　　）　　　　　

口座振替先金融機関名　　　
口座種別　　　　　　　　　
№