様式第５号（第７条関係）（用紙　日本産業規格Ａ４縦型）
地域産業立地事業計画変更承認書

第　　　号　
年　　月　　日　

　　菊川市長　氏　　　　　名　あて

所 在 地　　　　　　　　　　
名　　称　　　　　　　　　　
代 表 者　　　　　　　　　
電話番号　（　　）　　　　　

　　　　年　　月　　日付け　第　　　号により補助金の交付の決定を受けた、地域産業立地事業を行う企業等に対する補助事業の計画を次のとおり変更したいので、承認されるよう関係書類を添えて申請します。
　１　計画変更の理由

　２　変更の内容