様式第３号（第４条、第７条、第８条関係）（用紙　日本産業規格Ａ４縦型）
工場等の設置に係る事業計画書（変更事業計画書、事業実施書）

　１　工場等の名称

　２　設置場所

　３　計画概要

　４　設置（予定）日
用地取得日	年　　月　　日　		
着工（予定）日	年　　月　　日　		
完成（予定）日	年　　月　　日　		
業務開始（予定）日	年　　月　　日　		
　５　従業員雇用計画（実績）
	県内全事業所	当該事業所	
	正従業員	パート	正従業員	パート	
			県内採用	県外からの転入者		
前１年間の平均						
業務開始（予定）日の属する月末						
用地取得日以降に雇用した者						
　（注）
１　雇用保険法の一般被保険者であって、県内居住者の人数を記入すること。
２　前１年間の平均は、用地取得日の属する月の前月から起算して前１年間の人数の平均を記入すること。

　６　投資計画（実績）
	金　　　額	
土　　　地	㎡　	円　	
建　　　物	生産部門	㎡　		
	研究開発部門	㎡　		
	事務管理部門	㎡　		
	倉庫等	㎡　		
	その他	㎡　		
	計	㎡　	円　	
そ　の　他	（機械設備等）		
	（その他）		
	計	円　	
合　　　　　計	円　	
　７　資金調達計画（実績）
	金　　　額	摘　　　要	
自　己　資　金	円　		
借入金		円　
円　		
	計	円　		
補　助　金　等	円　		
合　　　　　計	円　		
　８　工場等の設置により当該市に及ぼす社会的波及効果