様式第２号（第４条関係）（用紙　日本産業規格Ａ４縦型）

　１　企業等の名称

　２　代　 表　 者

　３　企業等の沿革

　４　資本（資金）金

　５　従業員数（うち障害者数）

　６　業　　　　種
　　　　

　　　　主要取引先

　７　本社所在地

電話番号　（　　）　　　　　　　　
　８　工場等所在地

　９　最近３期の業績
　　貸借対照表（百万円）
	年月	年月	年月		年月	年月	年月	
流動資産				流動負債				
固定資産				固定負債				
　土地建物				　社債等				
　設備資産				　長期借入金				
　建物仮勘定				　引当金等				
　無形資産				資本金				
　投資等				法定準備金				
				剰余金				
　　損益計算書（百万円）　　　　　　　　　　財務指標
	年月	年月	年月			年月	年月	年月	
売上高					流動比率				
売上原価					固定比率				
販売費及び一般管理費					自己資本比率				
	内研究開発費					売上高営業利益率				
営業利益					売上高経常利益率				
営業外利益					有利子負債率				
営業外費用						
経常利益						
特別利益						
特別損失						
税引前当期利益						
税引後当期利益						
　10　施設の状況
	本　　社						
土　　地	㎡						
建　物	工　場							
	研究所
事務所
その他
計