様式第１号（第４条関係）（用紙　日本産業規格Ａ４縦型）
地域産業立地事業費補助金交付申請書

第　　　号　
年　　月　　日　

　　菊川市長　氏　　　　　名　あて

所 在 地　　　　　　　　　　
名　　称　　　　　　　　　　
代 表 者　　　　　　　　　
電話番号　（　　）　　　　　

　　　　年度において、地域産業立地事業を行う企業等に対する補助事業を実施したいので、補助金を交付されるよう関係書類を添えて申請します。
　１　交付申請額　　　　　　　　　　　　　　円
　２　事業の目的
　　(１)　交付対象者
　　(２)　対象事業内容
　　(３)　補助金等交付額　　　　　　　　　　円