キャッチアップ接種対象者で任意接種期間中にHPVワクチンの接種を自費で受けた方へ

HPVワクチンの積極的な勧奨の差し控えにより、定期接種対象となる期間（小学6年生から高校1年生相当年齢の間）に接種機会を逃し、対象期間を過ぎて自費でワクチン接種を受けた方に対し、費用の一部助成（以下「償還払い」という）を行います。

1.対象者

以下のすべてを満たす方

令和4年4月1日時点で、菊川市に住民登録がある（またはあった）平成9年4月2日から平成17年4月1日生まれの女子
定期接種の対象年齢（小学6年生から高校1年生相当年齢となる年度末日）までに、HPVワクチン定期接種を3回完了していない
17歳となる日の属する年度の初日（高校2年生相当の年度の初日）から令和4年3月31日までに、日本国内の医療機関で2価ワクチン（サーバリックス）、4価ワクチン（ガーダシル）または9価ワクチン(シルガード9)の任意接種を自費で受けた
償還払いを受けようとする接種回数分について、キャッチアップ接種を受けていない
償還払いと同種の費用助成を他の市区町村から受けていない

以下の書類を添えて、子育て応援課にお越しください。

申請に必要な書類	注意事項など
HPVワクチン償還払い申請書（申請書）（PDF：153KB）
接種費用の支払いを証明する書類の原本（領収書及び明細書、支払い証明書等）	接種日、ワクチン名、ワクチンごとの料金、医療機関名が記載されているもの接種回数を証明できる書類の原本領収書などがない場合、「HPVワクチン償還払い申請用証明書（PDF：63KB）」の提出をもって変えることができます。
接種記録が確認できる書類	母子手帳や予防接種済証または接種済みの記載がある予診票の写し等接種記録の確認ができる書類がない場合、「HPVワクチン償還払い申請用証明書」の提出をもって変えることができます。
被接種者の氏名・住所・生年月日が確認できる書類の写し	申請時住所記載の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード等
振込希望先の金融機関の通帳またはキャッシュカードのコピー（口座番号確認用）
委任状（必要な方のみ） ※委任状は申請書の2ページ目にあります。	申請者が被接種者または保護者出ない場合は、被接種者自筆の委任状（原本）をご提出ください。例）　被接種者が成人（申請時に18歳以上）であるが、被接種者ではなく、親族が代理で申請する等

必要書類が不足している等の場合に、追加の書類を求めることがありますので、ご了承ください。

申請書類は、郵送での申請、または菊川市子育て応援課にご持参ください。郵送による提出の場合は、令和7年3月31日必着となります。

439-0019　静岡県菊川市半済1865番地(プラザけやき)　菊川市子育て応援課母子保健係　(電話0537-37-1136)

菊川市が定める上限額の範囲内で、最大3回分まで接種費用の実費相当を助成

実費相当に含まれないもの(接種に要した交通費、宿泊費、書類の発行に要した文書料等)は、助成の対象外です。

助成額は、令和4年度における市が定めるHPVワクチン定期接種の基準単価から事務費等を除いた額となります。

ご自身が払い戻しの対象か今後の接種対象かご確認いただけます。こちらから、ご参照ください。（PDF：202KB）

HPVフローチャート